問診票

氏名

　

携帯電話番号

　

患者番号（初めて受診される方や番号がわからない場合は空欄で結構です）

　

保険資格確認証の画像または保険情報が分かるもの（マイナポータルにログイン→健康保険証→資格情報のPDFや画面のスクリーンショット等）を添付してください（マル福をお持ちの方は受給者証の画像と保険情報の分かるもの、ふたつのファイルを送信してください）
　

　

当てはまる症状にチェックしてください
発熱咳吐き気・嘔吐下痢頭痛腹痛咽頭痛その他

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