問診票

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患者番号（わからない場合は空欄で結構です）

　

保険証の画像を添付してください（マル福をお持ちの方は１枚の画像に収まるように撮影して下さい）
　
　

当てはまる症状にチェックしてください
発熱咳吐き気・嘔吐下痢頭痛腹痛咽頭痛その他

ご自分でCOVID-19の検査をされましたか？
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