問診票 当医院より指示のあった方は、こちらを入力して送信してください。 ※当医院ではPCR検査などの新型コロナに関する検査は行っておりません。検査が必要な方は相談センターへご連絡ください。 お名前を入力してください。 携帯電話の番号を入力してください。 当医院の診察券はお持ちですか？ はいいいえ持っているが今日は持ってきていない 診察券番号を入力してください。 熱は何度でしたか？ 症状が一番強いものをお選びください。 発熱のどの痛み鼻水せきたん息苦しさ強いだるさ味・においがわかりにくい吐き気・嘔吐下痢頭痛その他 何回嘔吐しましたか？ トイレには何回くらい行きましたか？ 症状を入力してください。 その他の症状はありますか？（複数選択可） 発熱のどの痛み鼻水せきたん息苦しさ強いだるさ味・においがわかりにくい吐き気・嘔吐下痢頭痛その他 嘔吐しましたか？はいいいえ 症状を入力してください。 主な症状はいつからですか？ 近くに同じような症状の方はいらっしゃいます（ました）か？ はいいいえ それはどなたですか？家族友人同僚・同級生その他 新型コロナウイルス感染者の方と⼀緒にいたことがありますか？ はいいいえ 新型コロナウイルス感染者の方といつ頃⼀緒にいましたか？ 2週間以内に、県外やコロナウイルスの流行地域に滞在しましたか？ はいいいえ 2週間以内にコロナウイルス流行地域に住んでいる方との接触はありましたか？ はいいいえ 2週間以内に熱やせきが出てきた人と⼀緒にいたことがありますか？ はいいいえ それはどなたですか？家族友人同僚・同級生その他 2週間以内に三密と呼ばれるような場所に行きましたか？ はいいいえ それはどちらですか？ 新型コロナワクチンは接種しましたか？ はいいいえ 何回目まで接種しましたか？１回目２回目３回目 ※健康保険被保険者証（保険証）・福祉医療受給者証（マル福）・高齢者受給者証等をお持ちでしたら、 下の"ファイルを選択"ボタンを押して、一枚に収まるように撮影した画像を送信してください。 すべての入力が終了し、画像の送信まで完了しましたら、下の送信ボタンを押してください。
